CONDITIONS D'UTILISATION :
• Au moins 12 mois d'antécédents d'assurance, justifiables par un relevé d'informations. Les dossiers en première assurance sont étudiables même si la durée de leurs antécédents d'assurance est inférieure à 12 mois
• Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance)
• Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
• Age du véhicule doit être inférieur à 35 ans
• Aucun tarif possible sur les véhicules de plus de 7 places
• Garanties Dommages peuvent être proposées seulement pour des véhicules dont la valeur est inférieure à 70000 €
• Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%
• Conduite exclusive pour tout souscripteur <= 21 ans
• Aucun tarif possible sur les professionnels de l'automobile
ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.

Questions préliminaires
Le Souscripteur et/ou les conducteurs désignés ont-ils eu des sanctions et/ou ont été contrôlés pour alcoolémie ou stupéfiants au cours des 5 dernière années ?
Le souscripteur conducteur principal
Y a-t-il eu une interruption d'assurance ?
Existe-t-il une Invalidité ? Taux :  % Nature :
Est-il en arrêt maladie longue durée (plus de 6 mois) ? Motif :
A-t-il fait la conduite accompagnée ?
Titre Société (si société) :
Raison sociale (si société)* :
Nom :
Prénom :  
Est-il sous tutelle / curatelle ?
Téléphone :
Sexe :
Situation Familiale:
Usage : aide usage
Y-a-t-il une activité de messagerie ? :
Profession exacte :
TRES IMPORTANT : Pensez à calculer le CRM à la date d'aujourd'hui.
Coef. Réduction Majoration AUTO* :  (ex.: 1.25) * à la date d'aujourd'hui
Date de naissance :  ne pas saisir le " / "
Date d'obtention de permis :  ne pas saisir le " / "
Le permis comporte-t-il des dates de validité suite à infraction, pour raisons de santé ou usage professionnel? (Hors permis probatoire)
Code Postal du lieu de garage :  

Conducteur(s) Désigné(s) (autre que le souscripteur)
Pas de Conducteur(s) Désigné(s)
Antécédents
Son contrat d'assurance AUTO est-il en cours en ce moment ?
        Si NON, indiquez la date de résiliation : ne pas saisir le " / "
Antécédents d'assurance AUTO :

Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur et les autres Conducteurs Désignés ont-ils fait l'objet d' :
Une Immobilisation pour défaut d'assurance
Une suspension de Permis
Une annulation de Permis
Un délit de fuite ou un refus d'obtempérer
Une résiliation de contrat par un précédent assureur
Une autre infraction (non comprise ci-dessus) :      Si OUI Détails :
Indiquez le nombre total des sinistres AUTO (responsables ou non) du souscripteur et des conducteurs désignés à compter du 29/03/2022 : 
Véhicule
Le véhicule a assurer est-il un CAMPING-CAR ?
Si NON , cliquez sur le bouton de recherche pour selectionner le vehicule désiré.
     
Date de mise en circulation (Case B ou DATE DE 1ière MEC sur la carte grise)
Immatriculation (Case A ou N°IMMATRICULATION sur la carte grise) : (saisir les tirets pour les immat françaises récentes)
Pays d'immatriculation:
Qui est le titulaire de la carte grise ?
RC caravane/Remorque >750Kg (Case F3 ou PTRA sur la carte grise) :
Frais de cabinet :  0 

Vos Coordonnées
 
  Horaires de préférence :
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Dans le cadre du Règlement Général de Protection des Données et de la Charte de co-courtage conclue avec Eurodommages, vous vous engagez à informer les personnes concernées des finalités de traitement mises en œuvre et recueillir leur consentement préalable par écrit pour la transmission de leurs données personnelles à Eurodommages (1), la collecte des données de santé (2) et/ou des informations relatives aux condamnations pénales (3). Dans la mesure où vous avez recueilli ce consentement auprès des personnes concernées et que vous êtes en mesure de le prouver auprès d’Eurodommages à première demande, nous vous invitons à cocher les cases suivantes.