CONDITIONS D'UTILISATION Flotte Cyclo • Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES • Aucun tarif possible sur contrat en cours auprès d'EURODOMMAGES • Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30% ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez. Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances. Le souscripteur Civilité * : Choisir Entreprise Etablissement Entreprise Unipers. à responsabilité Limitée Garage Groupe Intéret Economique Groupe Mademoiselle Madame Monsieur Société Anonyme Société Anonyme Responsabilité Limitée Société Civile Immobilière Société Civile Professionnelle Société Transports Société par Action Simplifiée Nom ou Raison sociale * : Nom du dirigeant * :   Au cours des 5 dernières années, le dirigeant a-t-il ou fait-il l'objet de sanctions pénales ou administratives ? * Non Oui  Si oui, motif : Téléphone * : Date de création * :  ne pas saisir le " / " Mise en redressement, Plan de continuation ou liquidation judiciaire en cours * Non Oui Code Postal * :   Siret * : Chiffre d'Affaire Hors Taxes : € Effectif *: Activité précise de la société * : Choisir Livraison à domicile Masse salariale : € Nature exacte des marchandises transportées * : Choisir Nourriture Colis Chauffeurs / Conducteurs Nombre : Age moyen : Horaires de travail : Un des chauffeurs/conducteurs a-t-il fait l'objet de sanctions pénales ou administratives * : Un délit de fuite Non Oui Une résiliation pour fausse déclaration Non Oui Une infraction pour : - Excès de vitesse - Franchissement de ligne continue - Autre Non Oui Détail du Parc à assurer en Garantie (en nombre) Kilométrage annuel de l'ensemble des véhicules *: Km Kilométrage annuel moyen par véhicule *: Km   Nombre  Véhicules de - 50cc *  Véhicules de 50cc à 125cc * Statistique Sinistre de l'année en cours et des trois derniers exercices précédents Votre contrat d'assurance est-il en cours ? * Non Oui Jamais assuré Si NON, indiquez la date de résiliation : * ne pas saisir le " / " Si NON, indiquez le motif de résiliation : * Choisir Echéance Sinistres Non Paiement Fausse déclaration Disparition du risque Défaut de pièces Autre    Si Autre, précisez :  Garanties Actuelles RC  Nombre de Véhicules *  Franchises Actuelles * Nature des Sinistres Année en cours Année 2022 Année 2021 Année 2020 Nb Coût Nb Coût Nb Coût Nb Coût  Corporels Responsables  Matériels Responsables  Nombre de véhicules assurés : Vos Coordonnées   Etes-vous un apporteur de PROGEAS ? Non Oui Si OUI, veuillez indiquer votre code Progeas (9xxxx) Veuillez indiquer votre nom de cabinet * Veuillez indiquer votre numéro de téléphone * Veuillez indiquer votre mail * (* renseignement obligatoire) Dans le cadre du Règlement Général de Protection des Données, nous vous remercions de bien vouloir informer votre client que la collecte de ses données à caractère personnel et leur traitement aux fins d’étude tarifaire requiert son consentement. En cas d’accord de votre client, nous vous invitons à cocher la case suivante. En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de l’étude tarifaire et la demande de devis d’assurance, ainsi que la relation commerciale qui peut en découler.