CONDITIONS D'UTILISATION Flotte Cyclo
Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
Aucun tarif possible sur contrat en cours auprès d'EURODOMMAGES
Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%
ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.
Le souscripteur
Civilité
*
:
Choisir
Entreprise
Etablissement
Entreprise Unipers. à responsabilité Limitée
Garage
Groupe Intéret Economique
Groupe
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Société Anonyme
Société Anonyme Responsabilité Limitée
Société Civile Immobilière
Société Civile Professionnelle
Société
Transports
Société par Action Simplifiée
Nom ou Raison sociale
*
:
Nom du dirigeant
*
:
Au cours des 5 dernières années, le dirigeant a-t-il ou fait-il l'objet de sanctions pénales ou administratives ?
*
Non
Oui
Si oui, motif :
Téléphone
*
:
Date de création
*
:
ne pas saisir le " / "
Mise en redressement, Plan de continuation ou liquidation judiciaire en cours
*
Non
Oui
Code Postal
*
:
Siret
*
:
Chiffre d'Affaire Hors Taxes :
€
Effectif
*
:
Activité précise de la société
*
:
Choisir
Livraison à domicile
Masse salariale :
€
Nature exacte des marchandises transportées
*
:
Choisir
Nourriture
Colis
Chauffeurs / Conducteurs
Nombre :
Age moyen :
Horaires de travail :
Un des chauffeurs/conducteurs a-t-il fait l'objet de sanctions pénales ou administratives
*
:
Un
délit de fuite
Non
Oui
Une résiliation pour
fausse déclaration
Non
Oui
Une infraction pour :
- Excès de vitesse
- Franchissement de ligne continue
- Autre
Non
Oui
Détail du Parc à assurer en Garantie (en nombre)
Kilométrage annuel de l'ensemble des véhicules
*
:
Km
Kilométrage annuel moyen par véhicule
*
:
Km
Nombre
Véhicules de - 50cc
*
Véhicules de 50cc à 125cc
*
Statistique Sinistre de l'année en cours et des trois derniers exercices précédents
Votre contrat d'assurance est-il en cours ?
*
Non
Oui
Jamais assuré
Si
NON,
indiquez la date de résiliation :
*
ne pas saisir le " / "
Si
NON,
indiquez le motif de résiliation :
*
Choisir
Echéance
Sinistres
Non Paiement
Fausse déclaration
Disparition du risque
Défaut de pièces
Autre
Si Autre, précisez :
Garanties Actuelles
RC
Nombre de Véhicules *
Franchises Actuelles *
Nature des Sinistres
Année en cours
Année 2023
Année 2022
Année 2021
Nb
Coût
Nb
Coût
Nb
Coût
Nb
Coût
Corporels Responsables
Matériels Responsables
Nombre de véhicules assurés :
Vos Coordonnées
Etes-vous un apporteur de PROGEAS ?
Non
Oui
Si OUI, veuillez indiquer votre code Progeas (9xxxx)
Veuillez indiquer votre nom de cabinet
*
Veuillez indiquer votre numéro de téléphone
*
Veuillez indiquer votre mail
*
(
*
renseignement obligatoire
)
Dans le cadre du Règlement Général de Protection des Données et de la Charte de co-courtage conclue avec Progeas, vous vous engagez à informer les personnes concernées des finalités de traitement mises en œuvre et recueillir leur consentement préalable par écrit pour la transmission de leurs données personnelles à Eurodommages. Dans la mesure où vous avez recueilli ce consentement auprès des personnes concernées et que vous êtes en mesure de le prouver auprès de Progeas à première demande, nous vous invitons à cocher la case suivante.
En cochant cette case, je garantis que les personnes concernées ont donné leur consentement pour transmettre l’ensemble de leurs données personnelles à Progeas afin de les analyser dans le cadre de l’étude de faisabilité pour souscrire une police d’assurance en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion afférents