CONDITIONS D'UTILISATION EUROMALUS 49,9cc :
 Au moins 12 mois d'antécédents d'assurance, justifiables par un relevé d'informations. Les dossiers en première assurance sont étudiables même si la durée de leurs antécédents d'assurance est inférieure à 12 mois
 Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance)
 Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
 Carte Grise au nom de l'Assuré (ou des parents si celui-ci est mineur)
 Pas d'autres conducteurs désignés que le souscripteur
 Les trike, dirtbikes et les Side Car sont exclus.
 Pas d'usage Tournées (livraison, ...)
 Age du véhicule doit être inférieur à 25 ans
 Aucun tarif possible sur les véhicules de plus de 7 places
 Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%

ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.


Questions préliminaires
Etes-vous un apporteur de PROGEAS ?
Veuillez indiquez votre nom de cabinet ?
Veuillez indiquez votre numéro de téléphone ?
Veuillez indiquez votre mail ?
Le Souscripteur a-t-il eu des sanctions pénales et/ou administratives pour alcoolémie ou emprise de stupéfiants ?
Le souscripteur conducteur principal
Y a-t-il eu une interruption d'assurance d'un an ou plus ?
Existe-t-il une Invalidité ? Taux :  % Nature :
Est-il en arrêt maladie longue durée (plus de 6 mois) ? Motif :
Nom :
(si société sa raison sociale pourra être rajouté à la PG)
Prénom :  
Est-il sous tutelle / curatelle ?
Sexe :
Situation Familiale:
Usage : aide usage
Profession exacte :
TRES IMPORTANT : Pensez à calculer le CRM à la date d'aujourd'hui.
Coef. Réduction Majoration AUTO/MOTO (à ne renseigner que si le permis de conduire a été suspendu ou annulé)* :  (ex.: 1.25) * à la date d'aujourd'hui
Date de naissance :  ne pas saisir le " / "
Type de permis autorisant la conduite du véhicule assuré : aide type de permis
Date d'obtention de permis :  ne pas saisir le " / "
Code Postal du lieu de garage :  

Antécédents
Son contrat d'assurance 49,9 CC est-il en cours en ce moment ?
        Si NON, indiquez la date de résiliation : ne pas saisir le " / "

Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur a-t-il fait l'objet d' :
Une Immobilisation pour défaut d'assurance Non Oui
Une suspension de Permis
Une annulation de Permis
Un délit de fuite ou un refus d'obtempérer
Une résiliation pour fausse déclaration
Une résiliation pour non paiement
Une résiliation pour sinistralité
Une autre infraction (non comprise ci-dessus) :      Si OUI Détails :
Indiquez le nombre total des sinistres (responsables ou non) du souscripteur et des conducteurs désignés à compter du 18/01/2015 : 
Véhicule
cliquez sur le bouton de recherche pour selectionner le vehicule désiré.
  
Date de mise en circulation (Case B ou DATE DE 1ière MEC sur la carte grise)
Immatriculation (Case A ou N°IMMATRICULATION sur la carte grise) : (saisir les tirets pour les immat françaises récentes)
Frais de cabinet :